Hybrid-DRG | Häufige Fragen

Voraussetzung zur Abrechnung der Hybrid-DRG-Leistungen ist die Beauftragung der KV RLP. Nach erfolgter Beauftragung erfolgt die Freischaltung der DRG-Groupersoftware im Mitgliederbereich der KV RLP. Das entsprechende Formular steht auf der KV RLP-Website bereit. Die ausgefüllte und unterschriebene Beauftragung ist zu senden an:

• sekretariat-honorarabrechnung@kv-rlp.de

Grundsätzlich sollte jede Ärztin und jeder Arzt das Beauftragungsformular ausfüllen. Wichtig: Es muss dabei ersichtlich sein, um welches Mitglied und um welche BSNR und LANR es sich handelt. Außerdem muss klar zu identifizieren sein, wer die Abrechnung einreicht.

Sollten mehrere Ärztinnen und Ärzte auf dem Beauftragungsformular gelistet sein, ist es wichtig, dass klar ersichtlich ist, um welches Mitglied es sich handelt.

Ja, für Mitglieder der KV RLP ist die Nutzung der DRG-Groupersoftware im Mitgliederbereich kostenlos.

Bitte prüfen Sie, ob alle zur Ermittlung der Hybrid-DRG notwendigen Angaben ausgefüllt und korrekt eingegeben sind, und gruppieren Sie den Abrechnungsfall erneut. Sollte immer noch keine Hybrid-DRG ermittelt werden, liegt wahrscheinlich eine Fallkonstellation vor, aus der sich keine Hybrid-DRG ergibt. Bitte rechnen Sie in diesem Fall die Leistung nach EBM ab.

Die Leistung, die mit der Hybrid DRG abgerechnet wird, beginnt mit den Maßnahmen zur Operationsvorbereitung und -planung in der OP-Einrichtung. Als Ende gilt der Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung in der OP-Einrichtung. Die Grundpauschale ist nicht parallel abrechenbar, sollte diese im Zusammenhang der OP-Leistungen stehen.

Die KBV ist der Auffassung, dass nach aktuellem Stand der Sprechstundenbedarf weiterhin berechnungsfähig ist.

Sind die Sachkosten bereits von der Krankenkasse vergütet, kann die ambulante Operation nicht über Hybrid-DRG abgerechnet werden.

Nach der Hybrid-DRG-Verordnung beginnt die Leistung mit den Maßnahmen zu Operationsvorbereitung sowie -planung und endet mit dem Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung. Die Leistung bezieht sich auf die Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird. In diesem Zeitraum ist die Nebeneinanderberechnung mehrerer Eingriffe über mehrere Hybrid-DRG oder als Kombination von Hybrid-DRG- und EBM-Abrechnung folglich ausgeschlossen.

Im Rahmen der Einordnung der DRG-Groupersoftware müssen unter anderem alle relevanten Diagnosen und Prozeduren berücksichtigt werden, die in dem oben genannten Zeitraum erfolgen sollen:

• Löst die DRG-Groupersoftware als Ergebnis eine Hybrid-DRG für den kompletten Eingriff (Haupt- und Nebeneingriff) aus, ist der Eingriff als Hybrid-DRG abzurechnen.
• Löst die DRG-Groupersoftware als Ergebnis keine Hybrid-DRG aus, sind die Eingriffe (Haupt- und Simultaneingriff) in Gänze nach EBM abzurechnen.

Nein, die Abrechnung der Hybrid-DRG kann nur einmalig erfolgen – unabhängig davon, wie viele Leistungserbringende beteiligt waren. Die Aufteilung ist von den Leistungserbringenden selbst durchzuführen.

Wenn eine Patientin oder ein Patient mit Hybrid-DRG nach einer OP in einem ambulanten OP-Zentrum eine stationäre Behandlung (1 Nacht) benötigt, sieht die Regelung wie folgt aus: Die Verweildauer von einer Nacht in einem OP-Zentrum ist im Hybrid-DRG enthalten.

Die Hybrid-DRG sind seit der Abrechnung für das erste Quartal 2024 abrechenbar.

Im Rahmen der regulären Quartalsabrechnung wird die spezielle Abrechnungsnummer in das gewohnte Feld 5001 eingetragen.

Nach Auskunft des BMG ergibt sich ein Abrechnungsausschluss laut Paragraf 115f SGBV "nicht eindeutig". Somit wäre es grundsätzlich möglich, dass Ärztinnen und Ärzte wählen können, ob sie nach der Hybrid-DRG-Verordnung oder nach EBM abrechnen.

Der GKV-Spitzenverband hat sich allerdings bereits klar positioniert und erklärt, dass die Kassen Eingriffe nach EBM nicht bezahlen werden, wenn es für sie eine Hybrid-DRG gibt.

Die spezielle Abrechnungsnummer der Hybrid-DRG und die EBM-Ziffer sollen nicht, auch nicht übergangsweise, parallel abgerechnet werden.

Nein, dies ist nicht möglich. Auch wird damit nicht der anästhesiologische Kassensitz ausgehebelt. Zur Leistungserbringung berechtigte Personen sind alle zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärztinnen und Ärzte, zugelassenen MVZ, sowie ermächtigte Einrichtungen (§ 95 Abs. 1 SGB V).

Die KBV vertritt die Auffassung, dass sowohl die Operateurin oder der Operateur wie auch die Anästhesistin oder der Anästhesist abrechnen kann. Wichtig ist, dass Sie die KV RLP für die Abrechnung der Hybrid-DRG-Leistungen beauftragen. Hiermit bestätigen unter anderem die Anästhesistinnen und Anästhesisten, die keine Genehmigung zum ambulanten Operieren haben, dass die Genehmigung der Operateurin oder des Operateurs vorliegt.

Die Pauschale der Hybrid-DRG kann nur von einer oder einem beteiligten Leistungserbringenden abgerechnet werden. Die Regelung kann nur im Binnenverhältnis erfolgen.

Mit dem Regelverfahren erfolgt die Auszahlung monatlich.

Der Bewertungsausschuss hat, zunächst befristet für den Zeitraum 1. Juli 2024 bis einschließlich 31. Dezember 2024 die GOP 05311 neu in den EBM aufgenommen. Die Vergütung erfolgt extrabudgetär. Die GOP 05311 kann für die präanästhesiologische Untersuchung abgerechnet werden, wenn der geplante Hybrid-DRG nicht durchgeführt wird und nicht Bestandteil des Anhangs 2 des EBM ist.

Vor geplanten aber nicht durchgeführten Hybrid-DRG-Eingriffen bestehen nunmehr folgende zwei Abrechnungsmöglichkeiten:

• der Hybrid-DRG-Eingriff ist Bestandteil des Anhangs 2 des EBM: In diesem Fall ist die GOP 05310 abzurechnen
• der Hybrid-DRG-Eingriff ist nicht Bestandteil des Anhangs 2 des EBM: In diesem Fall ist die GOP 05311 abzurechnen.

Wird der Hybrid-DRG-Eingriff durchgeführt, ist die präanästhesiologische Untersuchung Bestandteil der Fallpauschale, die GOP 05310 bzw. 05311 sind nicht zusätzlich berechnungsfähig.
 

Ja, präoperative Untersuchungen des Abschnitts 31.1. EBM und postoperative Behandlungskomplexe des Abschnittes 31.4 sind im Zusammenhang mit einem Hybrid-DRG-Eingriff berechnungsfähig.

Hierzu wurden als klarstellende Regelung unter Abschnitt 31.1 EBM (Präoperative GOP) eine neue Nr. 3 und unter Abschnitt 31.4. EBM (Postoperative Behandlungskomplexe) eine neue Nr. 6 aufgenommen. Diese Regelungen gelten zunächst befristet für den Zeitraum vom 1. bis zum 1. Dezember 2024.

Des Weiteren soll mit Wirkung zum 1. Juli 2024 beschlossen werden, bezüglich welcher Leistungen des EBM ein Abrechnungsausschluss zu den Hybrid-DRG bestehen soll.

Wenn der OPS-Code aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung nicht im Anhang 2 des EBM enthalten ist, gilt für die Abrechnung der postoperativen Behandlung:

Abweichend von der jeweiligen Leistungslegende und unter Angabe der GOP 88110 können abgerechnet werden:

• GOP 31600 für Ärztinnen und Ärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs, die auf Überweisung der Operateurin oder des Operateurs die präoperative Behandlung übernehmen
• GOP 31611 für Operateurinnen und Operateure, die selbst die postoperative Behandlung durchführen
• GOP 31610 für Ärztinnen und Ärzte im fachärztlichen Versorgungsbereich, die auf Überweisung der Operateurin oder des Operateurs die präoperative Behandlung übernehmen.

Die GOP der EBM-Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 können abgerechnet werden. Die Patientin oder der Patient benötigt, abweichend von der Leistungslegende und Satz 1 der Nr. 1 der Präambel 31.4.1, keine Überweisung. 

Die GOP 99150 und 99151 (Bereitstellung der OP-Räume) sind neben der Hybrid-DRG nicht abrechenbar, da die Investitionspauschalen seit dem Quartal 1/24 nicht mehr berechnungsfähig sind.

Nach der Hybrid-DRG Verordnung und den dort in die Kalkulation eingeflossenen Gebührenordnungspositionen über das InBa sind nach Auslegung der KBV, Stand jetzt, die Wegepauschalen (40220, 40224) nicht neben der Hybrid-DRG berechnungsfähig.

Grundsätzlich ist die GOP 05230 EBM nur neben den GOP 01856, 01913, 31840, 31841 EBM berechnungsfähig oder von Anästhesien/Narkosen des Kapitels 5 oder 31 EBM.