Keine Einigung bei der Vergütung der COVID-19-Impfung
Ab 8. April 2023 Privatliquidation
Mit Ablauf des 7. April 2023 endet die Coronavirus-Impfverordnung zur Erbringung der COVID-19-Schutzimpfung und damit auch die Zuständigkeit des Bundes für die Vergütung der Impfleistung.
Ab dem 8. April 2023 geht der Sicherstellungsauftrag für die Corona-Schutzimpfung auf die gesetzlichen Krankenkassen über. Deshalb bemüht sich die KV RLP seit längerer Zeit um einen entsprechenden Vertragsabschluss zur Erbringung der Leistung in der Regelversorgung zu Lasten der GKV.
Leider haben die rheinland-pfälzischen Krankenkassen der KV RLP bisher kein annehmbares Angebot vorgelegt, so dass – wie auch in einigen anderen KV-Regionen – noch keine Einigung erzielt werden konnte. Aufgrund der fehlenden Vergütungsregelung können deshalb die COVID-19-Schutzimpfungen ab dem 8. April 2023 bis auf Weiteres nur gegen Privatliquidation nach GOÄ auf dem Weg der Kostenerstattung abgerechnet werden.
Impfzubehör wird nicht mehr mitgeliefert
Da das Impfzubehör (Spritzen, Kanülen, NaCl) bei der Bestellung der Impfstoffe in den Apotheken nicht mehr automatisch mitgeliefert wird, ist es über die Apotheken entsprechend zu bestellen und ebenfalls privat zu liquidieren. Unverändert hingegen bleibt ab dem 8. April 2023 der wöchentliche Bestellprozess für den Impfstoff. Der Kostenträger für den Bezug bleibt das Bundesamt für Soziale Sicherung.
Sobald wir mit den Krankenkassenverbänden eine Vergütung für die Impfung gegen COVID-19 vereinbart haben, werden wir Sie unverzüglich per KV INFO informieren.
Anspruch aufgrund der Schutzimpfungsrichtlinie
Mit Wirkung ab dem 8. April 2023 gilt die Schutzimpfungsrichtlinie (SI-RL) des Gemeinsamen Bundesauschusses (G-BA) mit ihren Regelungen zur Indikation sowie Hinweisen zur Umsetzung. Damit ist der Anspruch auf Schutzimpfungen gegen COVID-19 abhängig von der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Altersgruppe und einer möglichen Vorerkrankung oder einer beruflichen Indikation.
Impfstoff-Bestellung und Verordnung unverändert
Beim wöchentlichen Bestellprozess sowie bei der Anlieferung der benötigten COVID-19-Impfstoffe ändert sich vorerst nichts. Die Impfstoffe werden bis Ende 2023 zu Lasten des Bundesamtes für Soziale Sicherung (BAS) verordnet und wie bisher vom Bund beschafft und bereitgestellt.
Erweiterter Anspruch auf Impfung gegen COVID-19
Darüber hinaus hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) am 5. April 2023 eine Verordnung zum Anspruch auf Schutzimpfung und auf Präexpositionsprophylaxe gegen COVID-19 (COVID-19-Vorsorgeverordnung) mit Wirkung ab dem 8. April 2023 erlassen. Danach wird der Anspruch für gesetzlich krankenversicherte Personen auf Schutzimpfung gegen COVID-19 über die Bestimmungen der Schutzimpfungsrichtlinie hinaus erweitert.
Konkret besteht dann ein zusätzlicher Anspruch, wenn die Verabreichung der weiteren Schutzimpfung durch eine Ärztin oder einen Arzt für medizinisch erforderlich gehalten wird (ärztliche Indikation). Eine derartige Ausweitung der Impfungen gegen COVID-19 ist vor dem Hintergrund fehlender wissenschaftlicher Evidenz aus Sicht der KBV nicht nachvollziehbar, aber möglich.
Präexpositionsprophylaxe gegen COVID-19
Nach der COVID-19-Vorsorgeverordnung haben gesetzlich krankenversicherte Personen auch Anspruch auf Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zur Präexpositionsprophylaxe gegen die Coronavirus-Krankheit-2019, wenn
- bei ihnen aus medizinischen Gründen kein oder kein ausreichender Immunschutz gegen eine COVID-19-Erkrankung durch eine Schutzimpfung erzielt werden kann oder
- bei ihnen Schutzimpfungen gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 aufgrund einer Kontraindikation nicht durchgeführt werden können und sie einem erhöhten Risiko für einen schweren Verlauf einer Erkrankung an der Coronavirus-Krankheit-2019 ausgesetzt sind.
Medizinische Gründe für den ersten genannten Fall können insbesondere angeborene oder erworbene Immundefekte, Grunderkrankungen oder eine maßgebliche Beeinträchtigung der Immunantwort aufgrund einer immunsuppressiven Therapie sein.
Aktuell wird nur die Wirkstoffkombination aus Tixagevimab und Cilgavimab (Evusheld®) angewendet. Evusheld® ist zugelassen zur Präexpositionsprophylaxe einer Coronavirus-19-Erkrankung bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren mit mindestens 40 Kilogramm Körpergewicht.
Gemäß der Einschätzung der RKI-Fachgruppe COVRIIN ist die Antikörperkombination Evusheld® nach aktuellem Stand gegenüber Omikron-Subtyp BA.2 wirksam. Gegen Omikron BA.1 jedoch deutlich sowie gegenüber Omikron BA.4/BA.5 mäßig reduziert wirksam.
Die STIKO empfiehlt zur Prä-Expositionsprophylaxe eine Dosierung von 300 Milligramm Tixagevimab und 300 Milligramm Cilgavimab. Das entspricht der doppelten zugelassenen Dosierung von Evusheld® und einem formellen Off-Label-Use, was sich wiederum auf die Kassenleistung auswirkt.
Um mögliche Prüfmaßnahmen zu umgehen, rät die KV RLP bei Verordnungen gemäß der genannten STIKO-Empfehlung eine vorherige Kontaktaufnahme mit der jeweiligen Krankenkasse.
COVID-19-Impfsurveillance
Mit der COVID-19-Vorsorgeverordnung wird auch die Impfsurveillance befristet bis zum 30. Juni 2024 in ihren Einzelheiten geregelt. In § 3 Ist die Meldung für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte mit folgenden Inhalten vorgesehen:
- Datum der Schutzimpfung
- die genaue Stellung der Schutzimpfung in der Impfserie
- die impfstoffspezifische Dokumentationsnummer (Impfstoff-Produkt oder Handelsname) in einem Umfang, der einen Rückschluss auf die Bezeichnung des Impfstoffs gemäß Zulassung und eine Unterschreitung zu anderen, an andere Virus-Varianten und, sofern vorhanden, Virus-Untervarianten angepassten Impfstoffen erlaubt, sowie
- die Zugehörigkeit zu vorgegebenen Altersgruppen.
Die KBV fasst diese Daten bundesweit zusammen und übermittelt sie wie bisher an das Robert-Koch-Institut.
