KBV und GKV-Spitzenverband haben sich auf eine Vereinbarung über die Abrechnungsmodalitäten und die notwendigen Datensätze für die Abrechnung der Hybrid-DRG geeinigt. Die Datenannahme durch die Krankenkassen kann nach dieser Datensatzbeschreibung jedoch erst ab dem 1. Januar 2025 erfolgen. Bis zu diesem Zeitpunkt ist ein Übergangsverfahren vereinbart, das nun rückwirkend ab dem 1. Januar 2024 gilt.
Die Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG-V) des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) wurde Ende des vergangenen Jahres veröffentlicht und trat zum 1. Januar in Kraft – obwohl es noch keine Abrechnungsbestimmungen gab. Für den vertragsärztlichen Bereich haben KBV und GKV-Spitzenverband diese nun festgelegt.
Übergangsverfahren für 2024
Die Abrechnung der Hybrid-DRG erfolgt in der Übergangsregelung über die reguläre Quartalsabrechnung mit Pseudo-Gebührenordnungspositionen (Pseudo-GOP). Ärztinnen und Ärzte beauftragen die KV RLP mit der Abrechnung und reichen ihre Daten mit der regulären Quartalsabrechnung ein. Hierzu geben sie für jede Hybrid-DRG die entsprechende Pseudo-GOP ein. Zusätzlich ergänzen sie im Begründungsfeld 5009 die den Eingriff begründende Hauptdiagnose im Format "H_ICD-SCHLÜSSEL" (Beispiel: "H_K40.00"). Details zum Abrechnungsverfahren der Hybrid-DRG wird die KV RLP Ende März in der Online-Fortbildungsreihe "Digitaler Dialog" vorstellen. Die Einladung hierfür folgt in den nächsten Tagen.
Die Pseudo-GOP stehen mit dem Update für das 2. Quartal 2024 in den Praxisverwaltungssystemen (PVS) bereit. Sollten die neuen Abrechnungsnummern für das 1. Quartal 2024 im PVS nicht hinterlegt sein, sind diese zunächst manuell einzupflegen.
Die KV RLP arbeitet derzeit an einer Lösung, um die Auszahlung der Hybrid-DRG zu beschleunigen und losgelöst von der Quartalsabrechnung zu vergüten.
Regelverfahren ab 2025
Die Abrechnungsvereinbarung regelt das Verfahren zur Abrechnung sowie, welche Daten übermittelt werden. Zukünftig können Ärztinnen und Ärzte die Abrechnung der Hybrid-DRG jederzeit einreichen. Die Zahlungsfrist der Krankenkasse beträgt 21 Tage nach Eingang der Rechnung, sofern innerhalb dieser Zahlungsfrist keine Beanstandung durch die Krankenkasse erfolgt. Die KV RLP arbeitet daran, den ärztlichen Mitgliedern ab 2025 eine monatliche Abrechnung und eine Auszahlung der Hybrid-DRG-Leistungen zur Verfügung zu stellen.
Abrechnung muss elektronisch erfolgen
Gemäß der Abrechnungsvereinbarung werden die Abrechnungsdaten ausschließlich elektronisch übermittelt. Dabei spielt es keine Rolle, ob Vertragsärztinnen und Vertragsärzte über die KV RLP, direkt mit der Krankenkasse oder über eine dritte Stelle abrechnen.
Grouper-Software für die Abrechnung
Die Hybrid-DRG umfassen alle Untersuchungen und Behandlungen inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext am Tag der Operation durchgeführt wurden – von der Operationsvorbereitung bis zur postoperativen Überwachung. Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von den Hybrid-DRG umfasst. Der Sprechstundenbedarf darf im Falle einer Hybrid-DRG genutzt werden und ist nicht im Preis der Hybrid-DRG enthalten.
Die Abrechnung einer Hybrid-DRG kann nur einmalig erfolgen – unabhängig davon, wie viele Leistungserbringende beteiligt waren. Sinnvollerweise sollte die Abrechnung hierzu einrichtungsbezogen durchgeführt werden – also durch die Leistungserbringerin oder den Leistungserbringer, in deren oder dessen Einrichtung die Operation erbracht wurde.
Für die korrekte Zuordnung der Leistungen wird eine zertifizierte Grouper-Software benötigt. Die KV RLP hat in Kooperation mit anderen Kassenärztlichen Vereinigungen die gemeinsame Beschaffung einer Grouper-Software in Auftrag gegeben. Der Einkauf ist erfolgt. Die zertifizierte Grouper-Software wird in diese Monat über den Mitgliederbereich zur Verfügung gestellt. Für die korrekte Zuordnung der Leistungen werden in der Software das Patientenalter, die OPS-Codes (Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und die ICD-Codes der Haupt- und Nebendiagnosen eingegeben. Gegebenenfalls sind weitere Angaben einzutragen.
Sobald die zertifizierte Grouper-Software für die Übergangsregelung im Mitgliederbereich implementiert ist, wird die KV RLP gesondert informieren.
Empfehlung zur Aufteilung der Hybrid-DRG zwischen Chirurgie und Anästhesie
Der Berufsverband Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten e.V. (BDA) und der Berufsverband der Deutschen Chirurgie e.V. (BDC) haben eine Empfehlung zur prozentualen Aufsplittung der Hybrid-DRG zwischen den beiden Fachgebieten veröffentlicht. Demnach wird eine prozentuale Aufteilung der Hybrid-DRG unter der Voraussetzung empfohlen, dass jede bzw. jeder die eigenen Kosten selbst trägt:
- bei Betrieb des Aufwachraums durch die Chirurgie: 64 Prozent Chirurgie, 36 Prozent Anästhesie
- bei Betrieb des Aufwachraums durch die Anästhesie: 60 Prozent Chirurgie, 40 Prozent Anästhesie
Die Empfehlung von BDA und BDC basiert auf den durchschnittlichen Honoraranteilen der beiden Fachgebiete in der InEK-Kalkulation (InEK = Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) der DRG sowie im EBM.
Derzeit befindet sich die Abrechnungsvereinbarung im Unterschriftenverfahren. Die KBV veröffentlicht die Vereinbarung vorab auf ihrer Website.
