Seit Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA) kommt es in den Mitgliedspraxen gehäuft vor, dass Patientinnen und Patienten die Löschung von Diagnosen bzw. auch anderer ärztlicher Aufzeichnungen innerhalb der in der Praxis geführten Primärdokumentation oder in der patientengeführten ePA verlangen.
Grundsätzlich bestehen nach der Berufsordnung der Ärztinnen und Ärzte in Rheinland-Pfalz sowie der Berufsordnung der Landespsychotherapeutenkammer Rheinland-Pfalz Aufbewahrungspflichten der Patientendokumentationen von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung. Unsere Mitglieder sind verpflichtet, die in Ausübung ihres Berufs gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen entsprechend den Erfordernissen aufzuzeichnen.
Eine Patientin oder ein Patient hat letztendlich nur dann einen Anspruch auf Löschung bzw. Berichtigung in der Primärdokumentation der Praxis, wenn sich darin unrichtige Angaben befinden. Es muss sich allerdings um eindeutig widerlegbare Tatsachen handeln, damit ein Berichtigungsanspruch bzw. Löschungsanspruch besteht. Dabei kann es sich beispielsweise um eine unzutreffende Diagnose, ein falsches Geburtsdatum oder auch um eine fehlerhafte Blutgruppe der Patientin oder des Patienten handeln. Aufgrund der oben beschriebenen Aufbewahrungsfristen darf daher eine Löschung von zutreffenden Angaben in der Primärdokumentation nicht erfolgen.
Wenn es sich um die Wiedergabe von einzelnen Untersuchungsgesprächen oder Interpretation von Symptomen ("Verdacht auf…") handelt, die sich später als streitig herausstellen, müssen diese in der Behandlungsdokumentation verbleiben, da sie den tatsächlichen Behandlungsverlauf und die Wahrnehmung der Behandelnden wiedergeben.
Bei Bedarf können die Patientinnen und Patienten in solchen Fällen lediglich eine Gegendarstellung in die Behandlungsakte aufnehmen lassen. Insbesondere ist in diesem Zusammenhang auch darauf hinzuweisen, dass Behandlungsdokumentationen im Einzelfall auch für Prüfungen der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz erforderlich sind, um gegebenenfalls den Leistungsinhalt einer GOP des EBM nachzuweisen. Auch in Haftungsfällen ist die Primärdokumentation von entscheidender Bedeutung.
Anders verhält es sich bei der ePA. Diese wird von den gesetzlichen Krankenkassen zur Verfügung gestellt und vom Versicherten geführt. In der ePA kann der Versicherte selbst Löschungen vornehmen. Gerne wird ihm dabei auch seine gesetzliche Krankenversicherung beraten und unterstützen.
